Contoh Berkas Pengajuan IJin Belajar

BERKAS PENGAJUAN

PERMOHONAN IJIN GELAR

Nama              : WIGNYO ADIWIBOWO, S.Pd.

NIP                  : 19830305 200604 1 017

Unit Kerja      : SDN KETAGGUNGAN 04

                           UPTD KEC. KETANGGUNGAN

LAMPIRAN V

SURAT EDARAN BUPATI BREBES

NOMOR                 : 037 TAHUN 2009

TANGGAL                        : 18 JUNI 2009

Ketanggungan,     29 Oktober 2012

Kepada Yth.

Bupati Brebes

Cq.  Kepala BKD

Di   Brebes

           

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : WIGNYO ADIWIBOWO, S.Pd.

NIP                             : 19830305 200604 1 017

Pangkat/Gol.Ruang     : IIIA / Penata Muda

Jabatan                                    : Guru Madya / Guru PJOK

Unit Kerja                   : SDN Ketanggungan 04 Kec. Ketanggungan

            Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan program pendidikan pada:

Sekolah/Universitas    : UNNES

Jenjang Pendiikan       : Pascasarjana - S2

Jurusan                        : Manajemen Pendidikan / MP

Gelar Akademik          : M.Pd.

            Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon ijin untuk menggunakan ijasah dan gelar akademik tersebut.

            Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, legalisir.

2. Fotocopy surat ijin belajar, legalisir.

3. Fotocopy ijasah terakhir, legalisir.

            Demikian untuk menjadikan periksa, terimakasih.

Hormat saya,

Materai

WIGNYO ADIWIBOWO, S.Pd.

NIP. 19830305 200504 1 017

Tembusan :

1.      Ka Dinas Pendidikan kab. Brebes

2.      Arsip